壊死性筋膜炎：原因、症状、診断、治療と予後

原因とリスク因子

大半の症例は、侵襲性の細菌によって起こります。A群レンサ球菌は単一の原因として一般的ですが、好気性菌と嫌気性菌が混在する多菌種感染である場合もあります。海水にさらされた後には、ビブリオ属やエロモナス属などの病原体が関与することもあります。典型的なリスク因子には、以下が含まれます。

• 最近の外傷、手術、虫刺され、または皮膚の損傷。
• 糖尿病、末梢血管疾患、肝疾患などの慢性疾患。
• 薬剤または疾患による免疫抑制。

症状と診断

初期症状は一般的な皮膚感染症に似ていることがありますが、急速に悪化します。主な臨床所見には、診察所見から予想される程度に比べて強い痛み、急速に拡大する発赤と腫脹、発熱、全身性の感染徴候があります。病気が進行すると、皮膚に水疱、変色、壊死が生じることがあり、組織内のガスによって捻髪感を伴うことがあります。診断は主として臨床的に行われますが、検査室検査、病変の範囲を評価するCTまたはMRIなどの画像検査、外科的検索によって補助されます。疑いを判断するための複数のスコアリングツールがありますが、臨床判断に取って代わるものではありません。

治療と予後

治療は遅滞なく開始しなければならず、通常、広域スペクトルの静脈内抗菌薬と、壊死組織を緊急に外科的デブリードマンする処置を組み合わせます。感染の拡大を制御するため、反復手術が必要となることも少なくありません。集中治療環境での支持療法、創傷管理、再建手術も、回復過程の一般的な要素です。高圧酸素療法などの補助療法が、選択された症例で検討されることがあります。治療を行っても罹患による影響は大きく、死亡率も高くなり得ます。転帰は治療開始までの速さと患者の健康状態に左右されます。

歴史、一般的理解と予防

急速に広がる軟部組織感染症の記載は数世紀前にさかのぼりますが、細菌性の原因が現代微生物学によって明らかにされたのは19世紀から20世紀にかけてです。「人食い細菌」というメディア表現は一般の認知を高めましたが、発生頻度を過大に見せることがあります。予防では、創傷に対する速やかな処置、糖尿病管理など慢性疾患の適切な管理、急速に悪化する皮膚感染症への迅速な受診が重視されます。公衆衛生上の対応では、早期認識、外科治療が可能な施設への速やかな紹介、適切な抗菌薬治療が強調されます。

重要な区別

壊死性筋膜炎は、筋膜に沿って急速に広がること、および外科治療を要することから、蜂窩織炎や膿瘍とは異なります。強い痛み、全身毒性、または急速な進行がみられる場合には疑う必要があります。外科医、感染症専門医、集中治療チームなどが関わる、時宜を得た多職種連携医療が、転帰の改善に重要です。