メディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）

中核となる制度と責務

CMSの主な責務は、制度運営、規制、品質監督に大別できる。同機関は、一般に高齢者向け医療保険として知られる連邦運営の医療保険制度であるメディケアを運営し、メディケアのサービスを規律する政策および支払い規則を支えている。CMSは州との協力の下、低所得の個人および家族を対象とする所得要件付き制度であるメディケイドを監督する。また、メディケイドの所得基準を上回る一方で民間保険に加入していない家庭の子どもに補償を拡大する州児童健康保険プログラムも監督する。

これらの制度に加え、CMSは、標準的な取引形式および識別子に関する医療保険の携行性と責任に関する法律（HIPAA）の行政簡素化規定を実施している。また、臨床検査室改善修正法に基づく臨床検査室の品質基準を管理し、ナーシングホームなどの長期ケア施設については、調査および認定の手続を通じて遵守状況と品質を監視する。CMSは、HealthCare.govの設立と継続的な監督、および関連する連邦マーケットプレイスの活動において中心的な役割を果たしてきた。

機能、手段、政策的取組

同機関は、医療提供者、医療保険プラン、州に影響を及ぼす規則、指針、支払い規則を発出する。CMSは病院、医師その他の医療提供者のための支払い制度を設計し、監査と監督を実施するとともに、指標、公開報告、インセンティブ制度を通じて品質改善を促進する。請求記録および加入記録に由来する大規模な行政データセットを保有しており、これらは政策立案、研究、制度の健全性を守る取組を支えている。近年、CMSは支払いを診療量ではなく品質と価値に結び付けることを意図した代替的支払いモデルを推進している。

• 制度運営：メディケアの加入手続、請求処理、給付規則を管理し、メディケイドの政策および財政について州と協力する。
• 規制と基準：支払い、コーディング、電子取引、検査室および施設の品質に関する規則を発出する。
• 品質と施行：ナーシングホームの調査、CLIAへの適合性の認定、ケアを改善するための業績指標の活用を行う。
• データと研究：全国的な医療統計および支払い改革に資する請求データと品質データを収集する。

CMSは、変化する政策上の優先課題と制度の複雑性に対応するため、以前の組織形態および名称から発展してきた。メディケアとメディケイドは合わせて医療財政の大きな割合を占めるため、同機関の影響は医療システム全体に及ぶ。支払い率、補償規則、品質向上施策のいずれに関するものであっても、CMSの政策変更は、医療提供者の行動、州の制度設計、医療サービスおよび医療機器のより広範な市場を左右することが多い。

一般的な情報および制度の詳細については、メディケアおよびメディケイドの項目を参照。CMSの活動は、医療情報の標準、長期ケアの品質、検査室規制、マーケットプレイスの運営、不正および無駄の抑制に向けた取組など、多様な分野に関わっている。