アミロイドーシス：原因、種類、診断と臨床的意義

特徴と病理

顕微鏡レベルでは、アミロイド線維は特徴的なβシート構造をもち、特定の染色法に反応するため、病理医は生検標本で同定できる。コンゴーレッド染色の後に偏光顕微鏡で観察すると、アミロイドは典型的に「リンゴ緑色」の複屈折を示す。沈着物は細胞外に存在し、正常組織を置き換えて臓器機能を低下させる。全身性疾患でよく侵される臓器には、腎臓、心臓、肝臓、末梢神経、消化管が含まれる。局所沈着は、皮膚、呼吸器、その他の単一部位にも起こりうる。

分類と代表的な病型

アミロイドーシスは、線維を構成する蛋白質の生化学的な同一性によって分類される。ヒトでアミロイドを形成する蛋白質は24種類を超えるとされ、よくみられる病型には次がある。

• AL（軽鎖）アミロイドーシス — クローン性形質細胞が産生する免疫グロブリン軽鎖に由来する線維。しばしば全身性で、心臓や腎臓を侵しうる。
• AA（続発性）アミロイドーシス — 血清アミロイドA蛋白の断片からなる線維で、通常は慢性炎症性疾患に関連する。
• ATTRアミロイドーシス — トランスサイレチン由来の線維。正常型（野生型）の蛋白質である場合も、遺伝子変異による変異型である場合もある。心臓と神経が侵されることが多い。
• 局所性アミロイドーシス — 沈着部位で局所的に作られる前駆蛋白質に由来する。アルツハイマー型病理に関連する脳内のアミロイドや、局所性結節にみられるものがある。

基礎となる蛋白質や機序が異なるため、アミロイドの正確な型判定は予後と治療にとって不可欠である。

臨床像と診断

症状は、どの臓器が侵され、沈着がどの程度進んでいるかによって異なる。腎障害では通常、蛋白尿と進行性の腎機能低下がみられる。心臓病変では拘束型心筋症や不整脈を起こしうる。神経障害では、しびれ、チクチクする感覚、自律神経症状がよくみられる。初期症状は非特異的であるため、診断には臨床的な疑い、画像検査、検査室検査、組織生検を組み合わせることが多い。脂肪パッド吸引または罹患臓器の生検を行い、コンゴーレッド染色と追加の生化学的・免疫組織化学的手法を用いて、アミロイド蛋白を確認し型判定する。

治療と予後

治療は、原因となる前駆蛋白質の産生を減らし、侵された臓器を支持することを目的とする。ALアミロイドーシスでは、異常な形質細胞クローンを抑える治療、たとえば形質細胞疾患で用いられる化学療法レジメンによって、新たな軽鎖産生を減らすことができる。ATTRアミロイドーシスでは、トランスサイレチンを安定化させる薬剤、その産生を減らす薬剤、あるいは選択された患者での肝移植や心臓への介入が選択肢となる。管理では、心不全や腎障害など臓器別の合併症にも対応する。予後は病型、臓器病変、治療反応によって大きく異なり、早期診断と標的治療によって転帰は改善する。

歴史、疫学、注目すべき事実

「アミロイド」という語は、19世紀半ばに、組織内でみられたデンプン様の沈着を表すために導入された。現在では、アミロイドは独特の構造特性をもつ蛋白質性線維として理解されている。アミロイドーシスは多くの慢性疾患と比べてまれであり、真の有病率は病型と対象集団によって異なる。生化学的検査や遺伝学的検査の進歩により、アミロイド形成蛋白質の多様性に対する認識は高まっている。

報道では、いくつかの著名人がアミロイドーシスと関連づけられてきた。例として Martin McGuinness、David Lange、Robert Jordan、Robert P. Casey が挙げられる。こうした事例は、この病気への一般の認識向上に寄与した。

アミロイドーシスは複数の診療科にまたがり、多くの亜型をもつため、効果的なケアには血液内科医、循環器内科医、腎臓内科医、神経内科医、病理医の連携がしばしば必要となる。蛋白質の誤折りたたみに関する分子機序の研究は、線維形成を止める、あるいは沈着を除去することを目指した新しい診断法と治療法の開発を後押ししている。