脳アミロイドアンギオパチー：原因、特徴、診断、管理

病理と特徴

光学顕微鏡では、血管内のアミロイドはコンゴーレッド染色に結合し、偏光下で特徴的な複屈折を示す。このため「コンゴ好性」という用語が用いられる。染色技術についてはコンゴーレッド染色、全身性アミロイドーシスに関する一般的な情報についてはアミロイドーシスの概要を参照。典型的には、正常な血管壁構造が好酸性で無細胞性の物質により徐々に置換される。血管壁の脆弱化、微小動脈瘤の形成、フィブリノイド壊死を伴うこともある。

臨床像と画像所見

CAAは高齢者に多くみられ、脳の深部構造ではなく大脳葉に生じる脳葉性脳内出血、磁化率強調MRIまたはグラディエントエコー法で検出される多発性の脳葉性微小出血、ならびに皮質表在性鉄沈着症を呈することが多い。患者には出血による突然の局所神経脱落症状、反復する一過性局所神経エピソード（「アミロイド発作」と呼ばれることがある）、てんかん発作、または緩徐に進行する認知機能低下が生じうる。CTとMRIは非侵襲的診断の中心であるが、確定には組織採取または特異的な放射線病理学的相関が必要となる。

診断：基準と主要所見

• 可能性が高いCAA：高齢者において、臨床像が適合し、MRIで脳葉性出血または多発性脳葉性微小出血が認められ、他の原因がない場合。
• 確実なCAA：組織病理学的に血管アミロイドが証明される場合。
• 重要な画像所見：脳葉性出血、皮質表在性鉄沈着症、および大脳円蓋部くも膜下出血は強く示唆する所見である。

管理と予後

血管壁のアミロイドを除去することが証明された治療法はない。管理では、出血の二次予防と対症療法を重視する。具体的には厳格な血圧管理、出血リスクが高まるため可能な場合の抗凝固薬回避、ならびに血栓溶解療法を行う前の慎重な検討が含まれる。アミロイドの産生または除去を標的とする治験的アプローチもあるが、アミロイド関連画像異常などのリスクを伴う。予後はさまざまであり、症候性の患者では再発性出血と進行性の認知機能障害がよくみられる転帰である。

歴史、病型と注目すべき事項

「コンゴ好性血管症」という名称は、初期の神経病理学で用いられたコンゴーレッド染料への反応に由来する。CAAには孤発性と遺伝性の両病型があり、家族性の変異型ではアミロイド沈着が加速する。全身性アミロイドーシスとは異なり、CAAは主として脳血管に限局し、孤発例の大半ではAβが関与する。検査室での方法および染色についてはコンゴーレッド法、関連する組織病理学情報についてはアミロイドーシスの概要を参照。

CAAを認識することは臨床的に重要である。これは抗血栓療法のリスクと利益の判断を変え、脳内出血または原因不明の一過性神経症状を有する高齢患者の予後にも関わるためである。