概要
敗血症性ショックは、感染に対する制御不良の宿主反応によって起こる敗血症の中で最も重い病態で、危険な低血圧と組織灌流不全をもたらします。通常は急性の感染症に続いて発生し、代償機構が破綻した重要な転換点を示します。血液循環と臓器機能に直接影響するため、敗血症性ショックは集中治療が必要な救急医療であり、多くの患者が生存できません。報告される死亡率は高く、医療環境や基礎疾患によって幅があります。
機序と臨床像
敗血症性ショックは、微生物に対する免疫反応が過剰または不適切になることで生じます。炎症反応により、全身性の血管拡張、毛細血管透過性の亢進、凝固異常が起こります。これらの変化は、輸液を行っても持続する低血圧、組織への酸素供給低下、乳酸上昇などの代謝異常につながります。臨床的には、低血圧、頻脈、皮膚の温感またはまだらな色調、意識混濁、尿量低下、臓器障害の所見として現れます。敗血症性ショックは敗血症の合併症であり、すべての敗血症がショックに進行するわけではありません。
診断
診断は、臨床評価、検査、補助的なスコアリングシステムを組み合わせて行います。現在の基準（Sepsis-3）では、敗血症性ショックは、適切な輸液後も平均動脈圧65 mmHg以上を保つために昇圧薬を要し、血清乳酸値が2 mmol/Lを超える持続性低血圧を伴う敗血症と定義されます。SOFAやqSOFAなどのツールは、臓器障害と悪化リスクの把握に役立ちます。血液培養やその他の検体培養は原因微生物の同定に有用で、画像検査は感染の局在を見つけるのに役立ちます。
治療
治療は緊急かつ多職種で行われ、循環の安定化、感染源の制御、臓器不全の支持が優先されます。主な対応は次のとおりです。
- 直ちに蘇生を行う：必要に応じて気道・呼吸を補助し、高流量酸素を投与し、速やかに静脈内クリスタロイド輸液を行う。
- 経験的な広域抗菌薬を早期に開始する。理想的には認識後1時間以内に投与し、その後は培養結果に応じて適宜絞り込む。
- 循環作動薬による血行動態支持：十分な輸液後も低血圧が続く場合は昇圧薬を用い、第一選択はノルエピネフリンである。必要に応じてバソプレシンやエピネフリンを追加する。
- 感染源の制御：必要に応じて排膿や外科的除去を行う。
- 臓器支持：人工呼吸、腎代替療法、輸血製剤の補充、栄養管理を必要に応じて行う。
- 補助療法：難治性ショックでは低用量コルチコステロイドを選択的に用いることがある。その他の治療は個別に判断する。
予後、予防、公衆衛生
転帰は重症度、年齢、併存疾患、治療開始の速さに左右されます。死亡率は依然として高く、多くの報告ではおおむね4分の1から2分の1の範囲で示されます。生存者では回復が長引き、身体的・認知的後遺症が残ることがあります。予防は、ワクチン接種、感染症の迅速な治療、院内感染対策、診断と治療を早める早期認識プログラムによって、重症感染のリスクを下げることに重点があります。臨床キャンペーンが推進するような国際的なガイドライン策定の取り組みは、新しいエビデンスに基づいて最良の実践を洗練させ、敗血症性ショックによる死亡を減らすことを目指しています。
背景と特記事項
敗血症性ショックは、循環虚脱の他の原因とは異なり、一次的な心不全や失血ではなく、感染と免疫調節異常によって引き起こされます。早期認識と連携の取れた集中治療は、転帰に大きく影響します。宿主標的治療、より早期に検出するためのバイオマーカー、改善された敗血症バンドルに関する研究は、この生命を脅かす病態の世界的負担を減らすために継続しています。