消化管出血：原因、症状、診断と治療

症状と臨床像

症状の現れ方は、失血の速度と量に左右されます。急速で多量の出血では、鮮紅色の血液を吐く、または暗褐色でコーヒーかす様の嘔吐物がみられることがあり、便は黒色でタール状になることがあります。より緩徐な慢性出血は外見上わからない場合もありますが、鉄欠乏性貧血を来し、疲労感や運動耐容能の低下を生じることがあります。ほかに、腹部の不快感、腹痛、息切れ・呼吸困難（呼吸困難）、皮膚の蒼白（蒼白）、めまい、失神、あるいは心臓の痛みに似る胸部不快感（胸痛）がみられることがあります。

主な原因と解剖学的な分類

• 上部消化管出血：トライツ靱帯より口側に由来する出血です。消化性潰瘍、びらん性胃炎、食道静脈瘤、マロリー・ワイス裂傷が頻度の高い原因です。
• 下部消化管出血：トライツ靱帯より肛門側に由来する出血です。憩室疾患、炎症性腸疾患、大腸ポリープまたは大腸がん、痔、血管異形成が主な出血源です。
• このほか、抗凝固薬や非ステロイド性抗炎症薬などの薬剤、感染症、血管性病変も原因となります。一部の患者では原因が複数に及ぶ、または不明瞭なことがあります。

診断

初期評価では、血圧や心拍数などの血行動態の安定性を確認し、必要に応じて蘇生処置を行います。検査室検査では、ヘモグロビン、凝固能、臓器機能を評価します。内視鏡検査は主要な診断手段であり、しばしば治療も兼ねます。上部出血が疑われる場合は上部消化管内視鏡検査、下部出血では大腸内視鏡検査を行います。内視鏡で診断に至らない場合には、造影CTや血管造影などの画像検査、標識赤血球シンチグラフィが、間欠的な出血の部位特定に役立つことがあります。病歴、便の性状、検査値の推移に基づき、検査の選択と実施時期を判断します。

治療と急性期の対応

• 著明な出血では、輸液および輸血による蘇生が最優先となります。
• 注入療法、熱凝固、クリッピングなどの内視鏡的治療により、出血源での止血が可能なことが多くあります。
• 消化性疾患に対するプロトンポンプ阻害薬、静脈瘤出血に対する血管作動薬、抗凝固薬に対する中和薬などの薬剤が必要となる場合があります。
• 内視鏡的処置が失敗した場合、または実施できない場合には、画像下治療（塞栓術）または手術が選択肢となります。

状態が安定した後は、基礎にある原因を治療し、再出血を予防します。ごく少量の出血または潜在性出血のある人では、緊急の介入を行わずに経過観察し、鉄欠乏を治療することがあります。

受診の目安と重要な注意点

吐血、直腸からの多量の鮮血の排出、またはショックの症状（失神、頻脈、著しい低血圧）がある場合は、直ちに医療機関を受診する必要があります。原因不明の慢性貧血や、持続する黒色便も評価を受けるべきです。予後は原因、出血の重症度、併存疾患によって異なります。早期の認識と適切な専門的評価は、転帰の改善につながります。

臨床的な詳細や患者向け資料については、消化管に関する概要、上部消化管の診断経路、下部消化管の内視鏡情報、輸血と血液安全性、心臓に関する注意事項、腹痛に関する資料、呼吸困難に関する資料、蒼白などの診察所見といったリンクを通じて、専門資料および地域の診療ガイドラインを参照してください。