DSM-IV（第4版／DSM-IV-TR）とは：歴史・改訂点と診断基準の解説
DSM-IV（DSM‑IV‑TR）の歴史と主要改訂点、診断基準をわかりやすく解説。コード・鑑別診断・臨床上の注意点まで網羅。
DSM-IVは、DSM（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）の第4版で、アメリカ精神医学会（APA）が作成した精神疾患の分類・診断マニュアルです。DSM-IVは1994年に刊行され、その後の文言修正を反映した新版がDSM-IV-TR（TRは "Text Revision" の略、2000年刊行）としてまとめられました。APAは歴史的にローマ数字を用いて版を表してきましたが、最新版ではアラビア数字と小数点方式（例：5.0、5.1）を採用しています（ローマ数字を）。
DSM-IVの目的と役割
DSMは、臨床現場・研究・保険請求などで共通に用いられる診断基準を提供することを目的としています。DSMに記載される各「状態（疾患）」にはコードが付けられ、診断名・コードに加え、症状や診断に必要な基準、鑑別診断、病態像の説明などが示されます。DSMに掲載された条件のリストや記述は、時代や研究成果に応じて見直されてきました。
DSM-IV / DSM-IV-TR に含まれる主な情報
各疾患の記載には次のような要素が含まれます。下の番号は説明を分かりやすくしたもので、具体的な表現はDSM本体に準じます。
- 症状が出ています。臨床で観察される主要な症状や徴候の一覧。
- 診断基準。状態を診断する前に満たす必要がある要件（しばしばA、B、C…の項目で示され、持続期間や重症度、機能障害の有無などが明確にされます）。
- 鑑別診断。類似した症状を呈する他の疾患や状態。 診断を確定する前に除外・検討すべき病態が示されます。
- 診断上の注意点。疫学（誰に起こりやすいか）、病因や病態の可能性、臨床経過、治療反応、文化的・年齢的特徴などについての補足説明。
DSM-IVの特徴（構造と代表的事項）
DSM-IVでは、診断の信頼性向上のために以下のような工夫が見られました。
- 分類が体系化され、明確な診断基準（チェックリスト化）を用いることにより、臨床家間・研究間の一致率を高めようとした。
- 各診断に対して、頻度（有病率）、発症年齢、病歴・経過、危険因子、遺伝的要因、鑑別診断、併存疾患（併症）などの記述が充実している。
- DSM-IVは多軸評価（マルチアクシアルシステム）を採用していました。代表的な5つの軸は以下の通りです。
・軸I：臨床的障害（主病態）
・軸II：人格障害および精神遅滞
・軸III：身体疾患（関連する身体的問題）
・軸IV：心理・社会的問題（ストレス要因など）
・軸V：全般機能評価（GAF：Global Assessment of Functioning） - 疾病コードは診断名に対応する数字で示され、保険・統計用途での国際的な基準（ICDとの対応）を考慮して付されていました。
歴史的背景と主な改訂点
DSMは版を重ねるごとに収載内容が変わってきました。DSM-IVおよびDSM-IV-TRでの特徴としては、研究成果に基づく新しい診断や、既存診断の基準の明確化・修正、文化的配慮の強化などが挙げられます。DSMの歴史を通して、ある状態が精神疾患として追加されたり、逆に削除されたりする例があり、代表例として過去には同性愛は以前の版に記載されていたが後に除外された、という重要な変化があります。
DSM-IV-TRは主に本文（テキスト）の修正やデータの更新、表記の整備が中心で、診断基準（条件そのもの）を大きく変更する余地は限定的でした。TRでは、疫学データや臨床的注意点の補強などが行われました。
DSM-IVの使われ方と意義
臨床医・心理士・研究者・保険会社・行政などが共通言語としてDSM基準を用いることで、治療方針の共有、研究結果の比較、保険給付の判断などが行いやすくなります。DSM-IVの基準は、診断を支援するための明確なチェックリストと、患者の機能障害や経過を考慮した判断材料を提供しました。
批判と限界
DSM-IV（およびDSMの他版）には以下のような批判や限界も指摘されてきました。
- 診断が「カテゴリー的（ある/ない）」であるため、症状の連続性や重症度の違いを十分に反映しにくいという点。
- 多数の併存症（コモービディティ）が示され、診断の独立性や有用性に疑問が呈される場合があること。
- 文化差や社会的背景が診断に与える影響が必ずしも十分に考慮されないこと。
- 製薬業界など利害関係者の影響や、正常範囲と病的範囲の線引きに関する議論。
DSM-IVからDSM-5への移行
2013年に公表されたDSM-5では、大きな構造変更が行われました。例として、DSM-5では多軸システムが廃止され、記載方式や診断カテゴリーの見直し、次第に次元的（dimension-based）評価の導入が試みられています。また、版表示がローマ数字からアラビア数字と小数点方式に移行したため、DSM-IV/IV-TRに続く最新版はDSM-5（以降の小規模改訂でDSM-5.1など）となりました。これらの変化は、DSM-IVの蓄積された知見を踏まえつつ、より臨床的・研究的に有用な分類を目指したものです。
まとめ（実務上の注意）
DSM-IVおよびDSM-IV-TRは、精神医学的診断の歴史において重要な位置を占める文書であり、診断基準の明確化と臨床的コミュニケーションの標準化に寄与しました。一方で、診断を下す際には各個人の背景・文化・機能状態を考慮し、DSM基準はあくまで臨床判断を補助するツールであることを念頭に置く必要があります。臨床実務や研究では、最新版の分類・基準（現在はDSM-5系列）と比較しつつ、適切な評価を行ってください。
多軸システム
人がDSM診断を受けるときには、5つの異なる「軸」、つまり含まれるべき情報のカテゴリーがあります。第一軸ここには、ほとんどの精神衛生状態が記載されています。条件の名前と割り当てられたコードの両方を記載する必要があります。例えば、ADHD、うつ病、不安障害、および自閉症スペクトラム障害のタイプがここにリストされます。人は1つのAxis I診断だけを持つことも、1つ以上を持つこともできます。
第二軸：精神遅滞（知的障害）や人格障害がある場合は、ここに記載されています。
軸Ⅲ：病状がある場合はここに記載されています。
第Ⅳ軸：この軸は、その人がある種の「心理社会的ストレス要因」を持っているかどうかを記録します。心理社会的ストレス因子のカテゴリーはあまり決まっていない。一次支援の問題（例えば、家族間の対立）、社会環境の問題（例えば、社会的スキルが低く、友人が少ないなど）、経済的問題（貧困や仕事の喪失など）、住宅の問題（貧しい住宅やホームレスなど）、教育的問題（学校に通えないなど）、医療サービスへのアクセスの問題、および「その他」のストレス要因である。
軸V：この軸については、メンタルヘルスの専門家は、その人がどれだけメンタルヘルスの問題の影響を受けているか、また、その人が生活の中でどれだけうまく機能しているかをまとめた数字を選びます。専門家は、グローバル機能評価（GAF）と呼ばれる尺度を使用します。その人のスコアは"GAFスコア"と呼ばれています。
DSMの多軸システムにはいくつかの利点があります。5つの軸は、精神保健の専門家が人を治療する際に最も重要な情報のすべてをまとめています。それらは、その人のメンタルヘルスに影響を与える最も重要なもののスナップショットを与えてくれます。DSMの完全な診断は、メンタルヘルスの専門家にとっても共通言語のようなものです。異なる専門分野から来た、あるいは異なる言語を話す異なる専門家がいたとしても、彼らは皆、DSM診断を理解するでしょう。
組織
DSMの条件はカテゴリーに整理されています。これらのカテゴリーは以下の通りです。(1) 通常、乳児期、児童期および青年期に診断される障害。例：ADHDの種類、精神遅滞、自閉症スペクトラム障害、および対向性反抗期障害（ODD）。
(2)せん妄、認知症、無気力などの認知障害。これらの障害は、思考や記憶に問題が生じます。
(3)分類されていない一般的な医学的状態による精神障害をいう。医学的な問題に起因する障害です。
(4) Substance-Related Disorders（物質関連障害）。違法薬物、アルコール、その他の物質（カフェインやニコチンなど）の使用、乱用、中毒に関係する状態をいいます。このカテゴリーには、これらの物質からの離脱に起因する状態も含まれます。
(5) 統合失調症その他の精神病性障害。これらには、精神病（現実とかけ離れていること）を引き起こす統合失調症やその他の精神病性障害のすべてが含まれています。
(6)気分障害。双極性障害とうつ病の種類があります。
(7) 不安障害。例えば、以下のようなもの。強迫性障害（OCD）；心的外傷後ストレス障害（PTSD）；全般性不安障害。
このような障害を持っている人は、痛みやお腹の調子が悪いなどの身体的な症状が多く見られます。しかし、これらの症状は、実際の医学的な障害によって引き起こされるとは考えられていません。その代わりに、精神的な問題が原因であると考えられています。一例としては、重篤な医学的な問題がないのに、自分には重篤な病気があるのではないかと常に不安になってしまう低コンドリア症があります。このカテゴリのもう一つの状態は、人が自分の体、または自分の体の一部を嫌っている、身体異形性障害です。
(9)虚構障害。これらの障害を持つ人々は、医学的問題を誇張したり、でっち上げたりする。それが彼らが望むものを得るので、彼らはこれを行うかもしれない（例えば、注意および同情）。
10）解離性障害。これらの障害は、記憶、意識、および物事を正しく認識（見たり理解したり）することに問題がある人を引き起こす。また、その人は自分のアイデンティティ（自分自身や自分が誰であるかについての見方）から切り離されていると感じることもある。このカテゴリーで最もよく知られている状態は、解離性同一性障害（DID）です（以前は「多重人格障害」と呼ばれていました）。
(11) 性・性同一性障害。性的障害には、人が正常ではない対象物や種類の性行為に性的に惹かれるパラフィリアが含まれます。例えば、ペドフィリア（子供に性的に惹かれること）はパラフィリアの一種である。性的障害の別のタイプは、性機能障害（性行為に問題がある）です。このカテゴリーには、ある性別のように感じているが、別の性別の身体を持っている性同一性障害も含まれます。
12）摂食障害。摂食障害には、大きく分けて神経性拒食症と神経性過食症があります。
13）睡眠障害。例：不眠症。
14）特定されない衝動制御障害。物事をしたいという衝動をコントロールすることが困難な障害です。例：トリコチロマニア（髪の毛が抜ける）、間欠性爆発性障害（怒りが突然爆発する）など。
15）適応障害。これらの障害では、人は生活の中でストレスの多い何かに適応したり、慣れたりするのに苦労しています。
(16) パーソナリティ障害。これらの診断は成人にしかできません。例えば。反社会的パーソナリティ障害；境界性パーソナリティ障害。
質問と回答
Q:DSM-IVとは何ですか?
A: DSM-IVは、アメリカ精神医学会（APA）によって発行された「精神障害の診断と統計マニュアル（DSM）」の第4版です。
Q:DSMの異なるバージョンには、どのように番号が振られていますか?
A:DSMの初期版はローマ数字（例:DSM-I、II、III）で、それ以降の版はアラビア数字で、5.1、5.2...と番号付けがされています。
Q:DSM-IVのTRとは何ですか?
A:TRは「Text Revision」の略で、初版発行後に記載内容を変更したもので、正式には「DSM-IV-TR」といいます。
Q: DSMに記載されている各病態はどのような情報を含んでいるのですか?
A: DSMに記載されている疾患には、疾患名とコード（数字または数字と文字の組み合わせ）、症状、診断基準、鑑別診断、その疾患にかかりやすい人・かかりにくい人、原因などの診断上の留意点が記載されています。
Q: 過去のDSMに掲載された疾患は、時代とともにどのように変化してきたのですか?
A: DSMの新しいバージョンでは、前回のバージョン以降に精神疾患として認められた病態が追加され、もはや精神疾患とはみなされない病態が削除されています。また、特定の疾患については、記述が変更されることもあります。
Q: DSMのどの版にも、同性愛が精神病として記載されていたことがありますか?
A: はい、以前は同性愛は精神病として記載されていましたが、その後DSMsの全ての版から削除されました。
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