流産とは原因・症状・発生率と妊娠初期の対応と予防

流産と死産

米国では、胎児が生後20週以降に死亡した場合、その死はもはや流産とは呼ばれない。その死は、死産、胎児死亡、または胎児死亡と呼ばれます。(「demise」は「死」の意)。

しかし、国によって、流産と胎児死亡の違いの定義の仕方が異なります。例えば

この国で	流産とは。	胎児死亡は。
ノルウェー	生後16週未満の胎児の死亡	16週齢以上の胎児の死亡
オーストラリア	生後20週未満の胎児の死亡	20週齢以上の胎児の死亡
イギリス	生後24週未満の胎児の死亡	24週齢以上の胎児の死亡
イタリア	生後26週未満の胎児の死亡	26週齢以上の胎児の死亡
スペイン	生後26週未満の胎児の死亡	26週齢以上の胎児の死亡

流産の原因

女性が流産する理由をすべて知っている人はいません。しかし、一般的な原因には次のようなものがあります。

• 異数性などの遺伝的問題
• 母体の子宮やホルモンに問題がある場合
• 母体の生殖器系のどこかに感染症がある場合
• 組織拒絶反応（母親の体が胎児を自分の体には属さないもののように反応すること）。
• 深刻な身体的外傷（ひどい交通事故のような怪我
• ごくまれに、胎児の問題を診断するための医療処置が流産の原因になることがあります。絨毛膜絨毛サンプリング（CVS）や羊水穿刺を受けた場合、約1％（100人中1人）の確率で起こります。）

流産の最も一般的な原因は、母体がどの妊娠期間にあるかによって変わります。(各妊娠期は約3ヶ月間です。）

妊娠初期（1週目～12週目）

ほとんどの流産は妊娠第1期に起こります。いくつかの研究によると、全流産の3分の2（3人に2人）から4分の3（4人に3人）がこの時期に起こるそうです。受精卵の約30％から40％（10個に3個から4個）が流産し、多くの場合、女性が妊娠に気づく前に流産してしまいます。

妊娠13週目に流産した胚の半数以上では、胚の染色体が正常でないことが判明しています。これらの染色体異常は、胚が成長し、その細胞が自分自身のコピーを作るときに問題が発生するために起こるかもしれません。また、親の遺伝子に問題があるために、染色体異常が起こる可能性もあ ります。しかし、これは、他の流産を経験した女性や、両親のどちらかに先天性異常のある子供や親戚がいる場合に起こりやすいと言われています。遺伝子の問題は、両親が高齢の場合に起こりやすく、このことが、流産が高齢の女性に多い理由かもしれません。

もう一つの原因は、母体のプロゲステロンが十分でないことかもしれません。月経周期の後半（黄体期）にプロゲステロン値が低いと診断された場合、妊娠第1期に服用するプロゲステロンを処方されることがあります。しかし、すでに流産している可能性がある場合、妊娠初期のプロゲステロン錠剤が流産のリスクを下げるという証拠はありません。科学者たちは、黄体期の問題が本当に流産を引き起こすのかどうかさえ疑問視しています。

妊娠中期（13週目～27週目）

妊娠中期によくある流産の原因としては

• しきゅうけいせい
• 母親の子宮にできるもの（これを子宮筋腫といいます）。
• 母体の子宮頸管に問題がある場合

これらの問題は、早産（赤ちゃんが予定より早く生まれてしまうこと）の原因にもなります。

ある調査によると、妊娠中期以降の流産の19％は、へその緒のトラブルが原因であることが判明しました。胎児は、へその緒を通して血液と酸素を得ます。体のあらゆる部分が生きていくために血液と酸素を必要とします。へその緒に問題があるために赤ちゃんが十分な酸素を得られないと、死んでしまうことがあります。

胎盤に問題がある場合も、流産を引き起こす可能性があります。母体からへその緒まで、栄養分や血液は胎盤を通過しています。また、胎盤は胎児に害を及ぼす可能性のあるものをろ過する働きもあります。胎盤に問題があると、胎児は十分な栄養と酸素を得られなかったり、胎盤が有害なものをろ過できなかったりして、死んでしまう可能性があります。

受精後約8週間のヒト胚の様子。

流産はどのように診断されるのですか？

流産は、通常、妊婦がある症状に気づき、医師の診察を受けることで診断されます。流産が近づいていることを示す最も一般的な症状は、妊娠初期に出血することです。女性には痛みがない場合もあります。

通常、妊婦に出血や痛みがある場合は、超音波検査を行う必要があります。超音波検査で、胎児の心臓が動いていないことがわかることがありますが、これは、胎児が流産したことを意味します。このような場合、女性を死に至らしめる子宮外妊娠でないことを確認するために、特別な検査を行う必要があります。

妊娠初期の軽い出血がすべて流産を意味するわけではありません。しかし、妊娠中に軽い出血がある場合は、医師の診察を受ける必要があります。出血が多い、痛みが強い、熱があるなどの場合は、救急外来を受診するか、救急車を呼んで病院に連れて行ってもらう必要があります。

妊娠中に出血があった場合、"切迫流産 "と診断されることがあります。以前は、医師が将来流産するかもしれないと考えた場合、母体にベッドレスト（ほとんどの時間ベッドで横になっていること）を勧めたものです。現在では、ほとんどの医師や科学者は、安静は役に立たないと考えています。

流産はどのように扱われるのですか？

流産にはいくつかの種類があります。

• 完全流産では、胎児は完全に母体から離れた状態です。胎盤も同様です。子宮の中には胎児や胎盤の組織のかけらも残っていません。
• 見逃し流産では、胎児は流産していますが、まだ母体の中にいます。これは、母親が流産したことに気づかない場合によく起こります（妊娠が非常に初期の場合によく起こります）。
• 不全流産では、胎児の一部や胎盤が子宮内に残っている状態です。

流産の種類によって、治療法は異なります。

完全流産

完全流産であれば、通常、医療処置は必要ありません。

流産の不完全性または見逃し

不育症や流産を見逃した場合、治療法には3つの選択肢があります。

• 経過観察とは、医師が女性の状態をチェックし続けることですが、問題が起きない限りは治療を行いません。経過観察では、ほとんどの流産は2週間から6週間で自然に治ります。つまり、女性の中に残っている組織は、何の治療もせずに膣から体外に排出されるのです。

無治療（経過観察）の場合、これらの症例のほとんど（65～80％）は2～6週間以内に自然に経過します。この方法は、薬や手術で起こりうる副作用や合併症を避けることができますが、軽い出血や予定外の外科的治療が必要になったり、不完全流産のリスクが高くなります。

• 医学的管理とは、薬を投与することです。通常、ミソプロストールと呼ばれる薬が投与されます。ミソプロストールは子宮を収縮（きつく）させ、中にあるものを押し出す働きをします。約95％の場合（100人中95人）、子宮に残った胎児や胎盤の組織は数日以内に女性の体から離れます。
• 手術は流産を完了させる最も早い方法です。また、出血量が少なくなり、出血が長引かなくなります。また、女性は流産の肉体的苦痛を味わうこともありません。ほとんどの場合、2つの手術のうちどちらかが流産を完了させるために行われます。

·         真空吸引法、時に拡張・排泄法（D&E）と呼ばれます。D&Eでは、ポンプに取り付けたチューブで子宮内に残った組織を子宮頸管から吸引します。

·         拡張・掻爬術（D&C）。D&Cでは、子宮頸部を広げ、子宮内に残った組織を削ってすくい取ります（「掻爬」）。薬を投与するのに比べて、D&Cは問題を引き起こすリスクが高いです。例えば、子宮頸管や子宮を傷つける可能性があります。このため、将来子供を持ちたい、将来の妊娠で問題が起こる可能性を低くしたいと考え、D&Cを行わないことを希望する女性もいます。しかし、流産が複数回あった場合、D&Cは組織サンプルを採取する最も便利な方法であり、流産の理由が見つかるかどうか調査することができます。

どの治療法を使うべきか？

どの治療法を使うかは、母親が何を望んでいるかなど、多くの事柄によって決まります。しかし、医師がどのような治療を行うべきかを提案するためのガイドラインがあります。

流産の見逃し

医師が何をすべきかを決定する上で最も重要なことは、胚の年齢と大きさ、そして妊娠嚢（胚の周りの液体）の大きさです。］

• 7週未満の胚や、妊娠嚢が小さい場合は、胚が自然に母体から離れることが多いので、経過観察がベストな選択です。
• 7～9週齢でサイズや妊娠嚢が大きい胚については、薬物療法が提案されますが、状況に応じて、経過観察か手術が行われることもあります。
• 9週以上経過した胚で、妊娠嚢が大きいものについては、流産したときに母体が大きな痛みと出血を伴う可能性が高いため、手術を提案します。

不完全流産

• 不完全流産の場合、子宮内に残っている組織の大きさが、医師が何をすべきかを決定する上で最も重要です。組織の大きさを調べるには、超音波検査を行います。
• 残った組織が15mm（ミリメートル）より小さい場合。組織が自然に母体から離れる可能性が高いため、通常は経過観察がベストな選択となります。
• 組織が15～20mmの場合。内科的治療または予後管理を提案します。手術が必要な特別な理由がある場合のみ、手術が選択されます。
• 35～50mm以上の組織であれば、これらのことを提案します。

·         ミソプロストールを投与して、子宮に残った組織をより早く母体から離脱させる。

·         母親を入院させて、数時間から一晩見守ること。子宮に残っている組織がほとんど排出され、出血が止まるまで入院する必要があります。

·         ミソプロストールが効かない場合、手術が必要になることがあります。

リスクファクター

流産の危険因子とは、女性が流産しやすくなるようなものを指します。流産の危険因子はたくさんあります。例えば、以下のようなものです。

• 母親の年齢。35歳以上の女性は、若い女性よりも流産のリスクが高くなります。35歳では、そのリスクは約20％です。40歳では、そのリスクは約40パーセントです。そして45歳では、約80％です。
• 多胎妊娠（双子や三つ子など、複数の胎児がいる妊娠）。子宮内の胎児が多いほど、リスクが高くなります。
• 母親が特定の病気を持っている場合、など。
• 糖尿病、特に母親はインスリンが必要で、まだ糖尿病のコントロールがうまくいっていない。
• 甲状腺機能低下症、特に甲状腺機能低下症が非常に悪い場合。
• HIV、風疹、マラリアなどの感染症や、クラミジア、淋病、梅毒などの性感染症もある。
• 母親や父親がタバコ（煙草）を吸っている場合。
• 母親が妊娠中にアルコールを飲む場合、特に頻繁に飲んだり、一度にたくさん飲んだりする場合。イギリスの国民保健サービスによると、母親が1週間にワインを1杯以上、ウィスキーを1ショット以上、ビールを1パイントの3分の2以上飲むと、飲酒が危険因子になるそうです。ほとんどの医師は、妊娠中のアルコールはいくら飲んでも安全とは言えないと言っています。
• 母親が妊娠中にコカインなどの違法薬物を使用した場合。
• 母親が怪我をしている場合、特定の毒物にさらされている場合、妊娠時にIUDを使用している場合。
• 母体の子宮または子宮頸部に問題がある場合。
• 食中毒の種類もある。

その他の読み物

• 流産の原因となる先天性障害
• 超音波検査（流産の診断に使われる）
• ダイレーション・掻爬（そうは）術
• ダイレーションとエバキュエーション
• 死産